в широком смысле - психоактивное средство, снижающее физическую и умственную активность, притупляющее боль и оказывающее успокаивающее и снотворное действие. Греческое слово narktikуs означает "онемение". Первым из наркотиков приобрел известность опий - высохший на воздухе млечный сок, выделяющийся из надрезов на незрелых коробочках опийного мака, Papaver somniferum. По всей вероятности, опий более 3000 лет назад употребляли шумеры, позже ассирийцы - до того, как он стал популярен у греков и римлян, от которых в последующем попал к арабам. В Китае опий впервые появился в 9 в. н.э. после установления торговых связей с арабским миром. К концу 17 в. он был уже широко известен в Европе. В 1805 немецкий химик Ф.Зертюрнер выделил из опия алкалоид, который в честь греческого бога сновидений Морфея назвал морфином. В 1832 французский химик П.-Ж.Робик выделил из опия кодеин. Весовое содержание морфина и кодеина в опии составляет 10 и 0,5% соответственно. Химическим путем из морфина можно получить героин (диацетилморфин) и другие наркотики, что впервые было осуществлено в 1870-х годах. В настоящее время получено несколько синтетических наркотиков, в том числе метадон.
Кроме общеупотребительного определения наркотиков существуют и более специальные. В фармакологии это лекарственные средства, используемые для наркоза или с целью торможения центральной нервной системы (головного и спинного мозга), которое притупляет ощущения и вызывает оглушение или потерю сознания. С химической точки зрения это вещества, выделенные из опия, или производные опиеподобных соединений. Юридическое определение (в США) гласит, что наркотиком является любое вещество, способное вызывать пристрастие, независимо от того, оказывает оно с фармакологической точки зрения наркотический эффект или нет; употребление таких веществ ограничено законом. Наконец, есть еще обыденное, расхожее определение, согласно которому наркотик - это любое средство, вызывающие привыкание.
Чтобы избежать путаницы и более четко отразить медицинские аспекты и механизмы действия веществ этого класса, в последнее время в медицинской литературе вместо термина "наркотик" все чаще употребляют термины "опиат" (сам опий или полученные из него вещества) и "опиоид" (вещество не опийного происхождения, но имеющее сходный с опием механизм действия). Есть тенденция к расширенному использованию термина "опиоид" с включением в него понятия "опиат".
Механизм действия. В 1858 немецкий физиолог М.Шифф впервые предположил, что боль - особое ощущение, передаваемое специальными нервными клетками (нейронами). Болевое раздражение активирует нейроны, соединяющие тот участок, где оно возникло, со спинным мозгом посредством длинных отростков. Из окончаний активированных нейронов высвобождаются особые химические вещества - нейромедиаторы, обеспечивающие передачу нервных импульсов на другие нейроны; далее импульсы проводятся вверх по спинному мозгу в определенные участки головного мозга и здесь распознаются не только как ощущение боли, исходящее от данного участка тела, но и как сигнал опасности, требующий ответной реакции. Таким образом, ощущение боли складывается из двух компонентов: сенсорного (физическое восприятие боли, или ноцицепция) и эмоционального (страдание). Опиоиды подавляют оба этих компонента.
На передачу нервных импульсов может влиять целый ряд веществ, и механизм их действия обычно сводится к следующему: вещество связывается со специфическим для него рецептором - белком, находящимся на поверхности мембраны нервной клетки; в результате специфического связывания рецептор активируется и запускает процессы, регулирующие высвобождение нейромедиаторов и передачу импульсов. Оказалось, что опиоиды имеют специфические рецепторы на разных участках пути, по которому идут болевые сигналы. Посредством связывания с рецепторами и активации их опиоиды тормозят проведение этих сигналов и в итоге подавляют формирование болевых ощущений.
В дозах, применяемых для обезболивания, опиоиды не влияют на нейроны, передающие сигналы от органов чувств (осязание, вкус, зрение и слух), так как количество опиоидных рецепторов в этих нейронах невелико. Вместе с тем ряд нейронов, не участвующих в восприятии боли, а опосредующих иные физиологические процессы, содержит один или несколько типов опиоидных рецепторов. Именно поэтому опиоиды могут оказывать не только обезболивающее действие, но нередко вызывают запор (подавляя сократительную активность кишечника), тормозят кашлевой рефлекс, мочеиспускание и выделение желчи, вызывают тошноту и рвоту, изменяют содержание в крови некоторых гормонов гипофиза (в частности, антидиуретического гормона), угнетают, а иногда полностью блокируют дыхание.
Типы рецепторов. С 1970 проведено много исследований опиоидных рецепторов, присутствующих в мембране нейронов. Обнаружено по крайней мере пять их типов, получивших обозначения ?, ?, ?, ? и ?. Разные опиоиды обладают разной степенью сродства к этим рецепторам, т.е. они связываются с ними избирательно и с разной прочностью. Например, морфин проявляет максимальное сродство к опиоидному рецептору ?-типа. Внутри одного типа рецепторов встречаются небольшие вариации, называемые подтипами. Так, обезболивающий эффект морфина опосредуется рецептором ?1, а угнетающее действие морфина на дыхание - рецептором ?2.
Эндогенные опиоиды. Данные, полученные в середине 1970-х годов, позволили понять, почему в организме имеются рецепторы к опиоидам - веществам экзогенного происхождения - и какова нормальная физиологическая функция этих рецепторов. Было обнаружено, что нервная система и гипофиз вырабатывают полипептиды (небольшие белки) длиной от 5 до 31 аминокислоты, которые взаимодействуют с определенными опиоидными рецепторами и оказывают морфиноподобное действие. Выявлено три класса эндогенных (т.е. синтезируемых самим организмом) опиоидов: энкефалины, взаимодействующие главным образом с ?-рецепторами; эндорфины, взаимодействующие с ?-, ?- и ?-рецепторами; динорфины, связывающиеся с ?-рецепторами.
Опиоидные антагонисты. Разработано несколько лекарственных средств, которые связываются с опиоидными рецепторами, не вызывая при этом биологических эффектов. Вместе с тем, занимая на рецепторах места связывания, они не дают опиоидам проявить свое действие и потому играют роль их антагонистов. В клинической практике используются такие антагонисты опиоидов (наркотиков), как налоксон и налтрексон, взаимодействующие в основном с ?-рецепторами. Важное различие между этими препаратами состоит в том, что налтрексон обладает более длительным действием и эффективен при приеме внутрь, а налоксон в большинстве случаев вводят путем инъекций.
Использование в медицине. Как правило, для снятия боли (анальгезии) назначают неопиоидные препараты типа аспирина, ацетаминофена (тайленола) и ибупрофена (адвила); их действие не затрагивает головной и спинной мозг. В отличие от опиоидов эти лекарства не снимают сильные боли, но многие из них оказывают противовоспалительное действие, которым не обладают опиоиды. Поэтому относительно слабые морфиноподобные средства типа кодеина или декстропроксифена часто применяют в комбинации с ацетаминофеном (см. также АСПИРИН).
Для снятия сильной боли, кроме морфина, применяют и некоторые другие морфиноподобные препараты. В ряде европейских стран безнадежным раковым больным, которые содержатся в специальных клиниках (хосписах), вводят героин; полагают, что героин как анальгетик по эффективности не уступает морфину, но оказывает меньше побочных эффектов.
Вероятно, опиоидные анальгетики могли бы и чаще использоваться для облегчения страданий хронически или безнадежно больных, если бы не опасения врачей, что у пациента возникнет пристрастие либо толерантность (устойчивость) к препарату, при которой нужно вводить все возрастающие дозы. Впрочем, вероятность этого значительно уменьшилась с появлением инфузионных насосов, управляемых микропроцессором, так как с их помощью даже дети школьного возраста способны сами регулировать скорость поступления лекарства, достаточную для обезболивания. Специально проведенные исследования показали, что психически нормальные больные регулируют поступление в организм наркотического средства так, что у них не развивается толерантность или физическая зависимость.
В свое время в Европе и Америке был широко распространен лауданум - спиртовая настойка опиума, служившая успокаивающим и обезболивающим средством. Для лечения поноса больше трех столетий использовали парегорик - камфорную настойку опия, ароматизированную анисом. Теперь она практически вытеснена синтетическими опиоидами. Для подавления кашлевого рефлекса можно использовать различные опиоидные препараты, но чаще всего с этой целью применяют кодеин, поскольку он практически не вызывает пристрастия. Иногда при кашле назначают декстрометорфан, который не является ни анальгетиком, ни наркотиком.
Для анестезии применяют в комбинации с другими препаратами такие сильнодействующие синтетические опиоиды, как фентанил, алфентанил и сулфентанил. В более высоких дозах их также используют в качестве основных анестетиков при сложных хирургических вмешательствах, например при операциях на открытом сердце. По сравнению с морфином эти средства обладают значительно более сильным, но менее продолжительным действием, что позволяет анестезиологу подбирать нужную дозу для достижения желаемого эффекта. Фентанил можно вводить не только внутривенно, но и через специальный лейкопластырь; при этом лекарство проникает через кожу и действует как анальгезирующее средство в течение трех дней.
При передозировке героина и иных опиоидов наступает глубокое угнетение дыхания, и жизнь многих пациентов в таком состоянии удалось спасти благодаря применению опиоидных антагонистов налоксона и налтрексона. После хирургических операций, при которых проводилась анестезия фентанилом или его производными, тоже иногда назначают налоксон, чтобы быстрее снять эффект анестетика и облегчить состояние больного. Изучается также возможность применения антагонистов опиоидов при тех заболеваниях, которые предположительно связаны с повышенной активностью эндогенных опиоидных пептидов. Например, налоксон в ряде случаев оказался полезным при хронических запорах неясного происхождения. Сообщалось об успешном применении налтрексона для лечения детей, страдающих приступами внезапной остановки дыхания (апноэ); оказалось, что у таких детей значительно повышен уровень эндорфинов в спинномозговой жидкости.
Проблемы. К сожалению, сильные анальгетики типа морфина часто становятся предметом злоупотребления, что связано с их способностью вызывать у человека эйфорию (состояние радостного возбуждения, беспечности, оптимизма). Как и в случае других эффектов опиоидов, в отношении эйфории тоже развивается толерантность, т.е. для ее достижения требуются все большие дозы препарата. Кроме того, возникает физическая зависимость: через 6-12 ч после получения последней дозы опиоида (или сразу же после приема его антагониста) появляются характерные симптомы абстиненции (отмены), отчасти напоминающие симптомы тяжелого гриппа: слабость, озноб, головокружение, тошнота, рвота, судороги, понос, беспокойный сон. Облегчение наступает примерно через три дня.
Внутривенные инъекции опиоидов, широко практикуемые наркоманами, могут приводить к очень тяжелым заболеваниям, включая гепатит, СПИД, бактериальные инфекции сердца и других органов, а также анафилактический шок, который может быть вызван тяжелой аллергической реакцией на примеси, присутствующие в нелегально распространяемом героине.
Государственный контроль. Национальные и международные организации совместно контролируют как производство наркотических средств, так и торговлю ими. Ввоз наркотиков (например, морфина и кокаина) в США строго запрещен. Импорт опийного мака и листьев коки в виде сырья требует специального разрешения и определяется потребностью медиков и ученых. Контроль за переработкой и продажей наркотических средств осуществляется с помощью системы регистраций и строгой отчетности. См. также БОЛЬ; КОКАИН; НАРКОМАНИЯ.